寺子屋方丈舎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　子どもに自由、勇気を

Facebook

学童保育　お申し込みフォーム

参加日

学童保育

本人氏名

ふりがな

性別

男の子

女の子

生年月日（西暦）　　　例）2***/**/**

年齢

学校名

学年

保護者氏名

郵便番号　　　　　　例）***-****

住所

TEL　　　　　　　　　例）0242-**-****

FAX　　　　　　　　例）0242-**-****

メールアドレス　　　　＊携帯アドレスをご記入の方はドメイン指定の解除をお願いいたします。

参加動機

その他留意点（アレルギーなど）

プライバシーポリシーに同意します

メモ: * は入力必須項目です